Anadolu Anonim Türk Sigorta Sirketi
성장하는 시장에서 경쟁하는 보험사 Anadolu Sigorta는 IBM 비즈니스 파트너인 JFORCE Bilisim Teknolojileri A.S.와 협력하여 변화하는 규정과 업계 표준에 쉽게 적응할 수 있는 자동화된 의료 보험금 청구 처리 플랫폼을 출시했습니다. IBM Business Automation® Workflow 기술을 기반으로 하는 이 시스템은 보험금 청구 요청에 빠르고 정확한 답변을 제공합니다.
클레임 유출 수준을 우려한 Anadolu Anonim Türk Sigorta Şirketi는 의료 보험 청구 처리 솔루션의 정확성과 신뢰성을 개선하고자 했습니다.
지속적인 개선
터키의 의료 보험 부문은 빠르게 성장하고 있습니다.
지난 20년 동안 일련의 정부 개혁을 통해 보편적 의료 시스템을 구축했으며, 이 시스템은 국가 사회보장기관(Sosyal Güvenlik Kurumu)에서 관리하고 있습니다. 그러나 최근 몇 년 동안 추가 법안이 통과되어 보충 보험 시장이 열리고 시민들이 민간 의료 기관에서 받은 비용을 보장하는 보험을 사용할 수 있게 되었습니다.
이처럼 젊고 성장하는 시장에서는 고객의 기대치, 정부 정책, 심지어 시스템 요구 사항까지 끊임없이 변화하기 때문에 Anadolu Sigorta와 같은 보험 제공업체가 이에 발맞추기란 쉽지 않습니다.
Anadolu Sigorta의 최고 정보 책임자(CIO)인 Mehmet Abaci는 "경쟁이 치열합니다."라고 설명합니다. “그리고 우리는 보험금을 신속하고 전액 지불한다는 원칙을 바탕으로 비즈니스와 명성을 쌓아왔습니다. 하지만 그 속도는 때로는 어려움을 초래할 수도 있습니다.”
특히, 해당 기업은 클레임 유출, 즉 부적절한 지급액에 대해 우려하고 있었습니다. 백엔드 프로세스에 많은 변경이 발생하면서 공식 보험 문서에 인쇄된 조건이 보험사의 자동화 시스템에서 따르는 규칙과 일치하지 않는 경우가 너무 많았습니다. 그리고 이러한 불일치가 발생할 때마다 제3자의 중재를 거쳐야 했기 때문에 문제 해결과 최종 지급이 몇 주씩 지연되는 경우가 많았습니다.
“이는 경쟁이 치열한 시장에서 용납할 수 없는 단점이었습니다.”라고 Abaci는 덧붙입니다.
빠른 답변, 올바른 답변 만들기
이러한 문제를 해결하기 위해 Anadolu Sigorta는 IBM 비즈니스 파트너인 JFORCE와 협력하여 확립된 비즈니스 규칙에 따라 처리를 자동화하는 통합 의료 청구 관리 솔루션인 새로운 Anadolu Sigorta Medical(ASMED) 포털을 만들었습니다.
이제 병원이나 기타 진료소에서는 다음을 자동으로 식별하는 중앙 집중식 포털을 통해 Anadolu Sigorta에 의료 보험 청구 조항을 제출할 수 있습니다.
- 제출자가 지급 대상인 경우
- 환자에게 유효한 정책이 있는 경우
- 확인된 정책이 권장 치료를 보장하는 경우
각 클레임에 대해 ASMED는 제출된 정보를 수천 개의 규칙 및 정책과 비교하여 1초 이내에 평가하고 지급 여부를 결정하도록 설계되어 있습니다. 동시에 시스템은 더 큰 문제를 나타낼 수 있는 불규칙성을 모니터링합니다.
Abaci는 "치료 시기를 살펴봅니다."라고 설명합니다. "특히 보험 플랜 시작일이나 만료일이 가까운 경우 더욱 그렇습니다. 또는 동일한 의사가 특정 질환에 대해 의심스러울 만큼 여러 번에 걸쳐 치료를 요청하는 경우 이를 알려줍니다. 뭔가 이상한 점이 있으면 담당자에게 해당 청구건을 다시 살펴보도록 알려주는 겁니다."
새로운 ASMED 포털을 위해 Anadolu Sigorta와 JFORCE는 의사 5명, 데이터 분석가 4명, 개발자 14명, LOB(Line of Business) 전문가 4명, 스크럼 마스터 3명, 프로젝트 관리자 1명, 기술 컨설턴트 1명으로 구성된 공동 솔루션 팀을 구성했습니다.
"우리는 Anadolu Sigorta의 모든 정책 정보를 검토하여 이러한 모든 규정을 추출, 그룹화 및 합리화했습니다."라고 JFORCE의 비즈니스 개발 및 소프트웨어 디렉터 Umit Sile는 설명합니다. "우리는 포털에서 약 30만 개의 의료 청구 코드를 1만 4,000개의 서비스로 구성했습니다. 그리고 이러한 모든 서비스의 코드를 정부 의료 카탈로그의 확장 버전과 동기화하여 규정 준수를 단순화하도록 지원했습니다."
JSure Health Insurance Platform은 ASMED 포털의 핵심 역할을 하며 들어오는 클레임의 자동화 및 승인을 관리합니다. 또한 이 팀은 IBM Business Automation Workflow 소프트웨어를 사용하여 끊임없이 변화하는 보험사의 정책 조정에 대한 규정 준수를 추적하는 두 가지 규칙 테스트 제품군을 개발했습니다. 또한 JFORCE 팀은 Anadolu Sigorta가 충돌하는 규칙 세트를 조사하는 데 사용할 수 있는 Microsoft Excel 기반 시나리오 도구를 만들었습니다.
또한 보험금 청구 자동화 포털과 더 큰 네트워크 환경 간의 보안이 강화된 통신을 촉진하는 동시에 B2B 웹 서비스 통합을 감독하기 위해 Anadolu Sigorta는 IBM DataPower Gateway 장치를 구축했습니다.
뚜렷한 이점
Anadolu Sigorta는 IBM 기술과 ASMED 포털을 도입하여 보험금 청구 프로세스를 간소화했으며, 현재 접수되는 보험금 청구의 약 80%를 사람의 개입 없이 처리하고 있습니다. 또한 이러한 결정의 대부분이 1초 이내에 계산되므로 지급 속도 개선, 사용자 만족도 제고, 시장 지위 향상을 도모할 수 있습니다.
동시에 새로운 솔루션은 유출을 절반으로 줄여 운영 비용을 40% 절감했습니다. 그리고 이러한 절감 효과는 빠르게 증가하여 사용 첫 해만에 프로젝트에 대한 전체 ROI를 달성했습니다.
"또한 직원들의 업무도 더 수월해졌습니다."라고 Abaci는 말합니다. "플랫폼에 새로운 제품과 건강 정책을 추가하는 작업이 이전에는 몇 주가 걸렸었는데 이제 이를 몇 시간 만에 완료할 수 있습니다. 이제 프로세스 문서와 정책이 온라인이나 웹 서비스를 통해 저장되기 때문에 많은 물리적 문서를 관리하고 추적할 필요가 없습니다. 얼마나 많은 시간이 소요되는지 알면 놀랄 것입니다. 또한 새로운 ASMED 완전 디지털 의료 보험 청구 포털의 도움으로 코로나19 전염병 봉쇄 기간 동안 모든 직원이 원격 근무를 할 수 있었습니다.”
이러한 새로운 기능 외에도 이 보험 회사는 JFORCE와 협력하기로 선택한 것에 만족하고 있습니다.
Abaci는 이렇게 덧붙입니다. "우리는 의료 보험 자동화 분야에서 쌓은 경험 때문에 JFORCE를 선택했습니다. 이들은 우리가 직면하고 있는 문제와 업계의 압력을 이해했으며 청구 시스템 업데이트 시 발생할 수 있는 문제를 해결하는 데 도움을 주었습니다. 우리는 공통의 언어와 목표에 대한 공통된 이해를 갖고 있었고 이를 통해 거의 완벽한 구현을 달성할 수 있었습니다.”
1925년에 설립된 Anadolu Sigorta(ibm.com 외부 링크)는 터키에서 설립된 최초의 국가 보험 회사입니다. 오늘날 이 회사는 다양한 소비자와 기업을 대상으로 화재, 교통, 개인 상해, 엔지니어링, 농업, 법률, 건강, 신용 등 광범위한 보험 서비스를 제공하고 있습니다. Anadolu Sigorta는 터키 이스탄불에 본사를 두고 있으며, 터키 전역에 약 2,500명의 전문 에이전트를 고용하고 있습니다.
JFORCE Bilisim Teknolojileri AS 소개
2003년에 설립된 IBM 비즈니스 파트너인 JFORCE(ibm.com 외부 링크)는 주로 보험금 청구 처리, 위험 평가, 갱신 자동화, 사기 탐지 등 금융 부문의 요구 사항에 초점을 맞춘 기술 솔루션을 제공합니다. 이 회사는 현재 터키 이스탄불에 본사를 두고 있으며 앙카라에도 추가 사무소가 있습니다.
법률
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2021년 2월 미국에서 제작.
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