企業医療保険会社、CNUのビジネスが急成長する中、医療費分析を手動で処理していたため、納期が遅れ、コストが上昇し、重要な支払いが遅れるおそれがありました。

CNUは、IBM Enterprise Content Managementソフトウェアが推進するコンテンツのデジタル化とプロセスの自動化のおかげで、毎月約130万件の医療費をこれまで以上に迅速かつ正確に処理できるようになりました。

Central Nacional Unimed（CNU）は、企業向け医療プラン、特別福利厚生、専門的なケアをブラジルの大手企業数社に販売しています。主に大規模な国営企業にサービスを提供しており、少なくとも3つの州で事業を展開し、300社以上の受益者（保険契約者と扶養家族の両方）をカバーしています。また、多数の中小企業とも連携しています。現在、ブラジル全土に160 万人を超える顧客がいます。

CNUは毎月、受益者に代わって平均130万件の医療費を処理しており、そのうち12万件には証明書類が添付されています。このプロセスは複雑です。アナリストは、治療に費やした日数、利用したサービスや消耗品の種類、診断など、さまざまな要因に基づいて請求書を評価し、請求書全額を支払うか、請求書の一部を支払うか、あるいは請求書を全面的に拒否するかを決定しなければなりません。

以前、CNUは主に手作業で医療請求書を評価していました。このプロセスには時間がかかるだけでなく、誤りが生じるリスクも高くなります。このような要因のせいで、医療提供者に迅速かつ正確に払い戻しを行えないおそれがありました。

業務量が着実に増加する中、CNUは手動処理の時代が終わりに近づいていることを認識していました。

CNUのシステム・コンサルタント、Felipe Garcia Rios氏は、次のように詳しく説明しています。「遅延がますます多くなり、スタッフを増員しなければならなくなったため、コストが上昇しました。この問題にリソースを投入し続ける余裕はなく、処理をより効率的にする方法を見つける必要がありました。そうすれば、請求書をより迅速に分析し、増加する作業負荷に対応するためにスケールアップできるようになります」

CNUは医療費請求処理のアプローチを全面的に見直し、IBM Enterprise Content Managementソリューションを採用して文書をデジタル化し、ワークフローを自動化しました。同社は半年足らずで、山積みの紙ファイルを豊富な電子コンテンツに変換し、医療費の分析と処理を合理化する高度な症例管理プラットフォームを導入することができました。

Felipe Garcia Rios氏は次のようにコメントしています。「ポイント・ソリューションの組み合わせしか提供できなかった他のベンダーとは異なり、IBMは包括的なパッケージを提供できました。探していたものはすべて、単一の統合プラットフォームで入手できました。

現在、CNU は請求書を受け取ると、文書をスキャンし、IBM ® Datacap ソリューションを使用して電子ファイルから主要な情報を自動的に取得し、インデックスを付けます。 デジタル化された請求書はすべて、中央のIBM FileNet® Content Managerリポジトリーに保管されます。

IBM Case Managerは、アナリストに医療費請求の処理を一元管理する機能を提供します。ユーザーは1つの画面から、手順や価格の詳細な内訳、医療請求書自体のコピーなど、特定の項目に関連するすべての情報を閲覧できます。CNUは、アナリストが請求書を確認して処理するために必要なすべてのステップをガイドする一連のタスク・ワークフローも確立しました。

Case Managerプラットフォームは、FileNet Content ManagerおよびCNUの中核となるエンタープライズ・リソース・プランニング（ERP）システムとシームレスに統合されており、アナリストは支払い、顧客、プロバイダーに関する豊富なデータに簡単にアクセスできます。

医療費請求処理に対するCNUの新しいアプローチにより、アナリストの生産性が大幅に向上し、より柔軟な方法で作業できるようになりました。

「紙からの脱却により、人々の働き方は完全に変わりました」とFelipe Garcia Rios氏は言います。「当社のアナリストは、必要な情報を見つけるために箱やファイル・キャビネットを探し回る必要がなくなりました。簡単な検索を実行するだけで、関連するコンテンツがコンピューター画面に表示されるからです。また、複数の人が同じドキュメントに同時にアクセスできるため、特定のレコードを待つ必要がなく、アナリストはすぐに作業に取り掛かれます」

同氏はさらに、「コンテンツへのアクセスが容易になり、プロセスがより自動化されたことで、当社のアナリストは作業負荷をさらに効果的に管理できるようになり、以前よりもはるかに大量の作業を処理できるようになりました」

ヘルスケア＆エクスチェンジ担当ディレクターのPaulo Januzzi氏は次のように説明する：「IBM Enterprise Content Managementソリューションを導入して以来、医療請求書の分析にかかる時間が35%短縮され、請求書の平均処理時間が10%短縮されました。 その結果、アナリストは請求書の支払いについてよりタイムリーな決定を下すことができ、CNU は医療提供者に迅速に払い戻すことができるため、これらのパートナーとの良好な関係を維持することができます。

「さらに、紙の使用を最小限に抑え、その他のプロセスを改善することで、管理コストを 90% 削減することができました。 これにより、当社の収益が大幅に向上しました。

電子コンテンツとワークフローを採用することで、CNUは成長の障壁を打ち破ることができ、人員を増やさずに業務を拡大して業務量の増加に対応できるようになりました。

Felipe Garcia Rios氏は次のように述べています。「IBM Enterprise Content Managementソリューションにより、医療費請求処理を次のレベルに引き上げました。チームの作業はより速く、より正確になり、追加のスタッフを雇うことなく、はるかに高い作業負荷に対処できるようになりました。当社は今、事業を成長させ続けるため、そして費用対効果の高い医療の利用を求めて当社を頼っているパートナーや顧客に一貫して優れたサービスを提供するために必要な強固な基盤を手に入れました」

Central Nacional Unimed（CNU）（ibm.com外部のリンク）は、ブラジル最大の医療協同組合であるUnimedに代わって健康保険プランの販売と管理を行っています。1998年に設立されたCNUは、167万人以上の顧客にサービスを提供し、1,400人以上の従業員を擁しています。