Con l'aumento delle attività della compagnia di assicurazioni sanitarie CNU, il ricorso all'analisi manuale delle fatture mediche ha rallentato i tempi di esecuzione e fatto lievitare i costi, rischiando di ritardare i pagamenti critici.

Il CNU è in grado di elaborare circa 1,3 milioni di fatture mediche al mese in modo più rapido e preciso che mai, grazie ai contenuti digitalizzati e ai processi automatizzati basati sul software IBM Enterprise Content Management.

Il Central Nacional Unimed (CNU) offre piani di assistenza medica aziendale, vantaggi speciali e assistenza specializzata ad alcune delle più grandi aziende brasiliane. Il CNU serve principalmente grandi imprese nazionali, che operano in almeno tre stati e contano almeno 300 beneficiari (sia titolari delle polizze che familiari a carico). Collabora anche con un certo numero di piccole e medie imprese. Oggi il CNU conta più di 1,6 milioni di clienti in tutto il Brasile.

Ogni mese, il CNU elabora in media 1,3 milioni di fatture mediche per conto dei suoi beneficiari, di cui 120.000 corredate da documenti giustificativi. Il processo è complesso: gli analisti devono valutare la fattura in base a una serie di fattori, come i giorni di trattamento, i tipi di servizi e forniture utilizzati, le diagnosi e altro ancora, per stabilire se pagare l'intera fattura, una parte della fattura o se rifiutarla del tutto.

In precedenza, il CNU si affidava principalmente a metodi manuali per valutare le fatture mediche. Il processo non solo richiedeva molto tempo, ma comportava anche un elevato rischio di errore: tutto ciò rischiava di impedire al CNU di rimborsare gli operatori sanitari in modo tempestivo e accurato.

Con un volume di affari in costante crescita, il CNU sapeva che l'elaborazione manuale aveva i giorni contati.

Felipe Garcia Rios, Systems consultant presso il CNU, spiega: “I ritardi erano ormai sempre più frequenti e i costi aumentavano perché dovevamo assumere più personale. Non potevamo permetterci di continuare a investire risorse per risolvere il problema e dovevamo trovare un modo per rendere l'elaborazione più efficiente. Questo ci avrebbe consentito di analizzare le fatture più rapidamente su larga scala per gestire il crescente carico di lavoro”.

Il CNU ha rivoluzionato il proprio approccio all'elaborazione delle fatture mediche, adottando le soluzioni IBM Enterprise Content Management per digitalizzare i documenti e automatizzare i flussi di lavoro. In meno di sei mesi, l'azienda è riuscita a trasformare montagne di file cartacei in un ricco archivio di contenuti elettronici e a introdurre una piattaforma avanzata di gestione dei casi che semplifica l'analisi e l'elaborazione delle fatture mediche.

Felipe Garcia Rios commenta: "A differenza di altri fornitori, che potevano offrire solo un mix di soluzioni mirate, IBM è stata in grado di fornire il pacchetto completo. Abbiamo avuto tutto ciò che stavamo cercando in un'unica piattaforma integrata.

Oggi, quando il CNU riceve una fattura, esegue la scansione del documento e utilizza una soluzione IBM® Datacap per acquisire e indicizzare automaticamente le informazioni chiave dal file elettronico. Tutte le fatture digitalizzate sono memorizzate in un repository centrale di IBM® FileNet Content Manager.

Il Case Manager IBM fornisce agli analisti un unico punto di controllo per l'elaborazione delle fatture mediche. Da un'unica schermata, gli utenti possono visualizzare tutte le informazioni relative a una particolare voce, compresa una ripartizione dettagliata delle procedure e dei prezzi, oltre a una copia della fattura medica originale. Il CNU ha inoltre definito una serie di workflow che guidano gli analisti attraverso ogni fase necessaria per esaminare ed elaborare una fattura.

La piattaforma Case Manager è perfettamente integrata con FileNet Content Manager e il sistema ERP (enterprise resource planning) principale del CNU, consentendo agli analisti di accedere facilmente a un gran numero di dati su pagamenti, clienti e fornitori.

Il nuovo approccio del CNU alla gestione delle fatture mediche ha migliorato la produttività degli analisti e ha consentito loro di lavorare in modo molto più flessibile.

“L'abbandono del cartaceo ha completamente cambiato il modo in cui le persone lavorano”, afferma Felipe Garcia Rios. “I nostri analisti non hanno più bisogno di rovistare tra scatole e schedari per trovare le informazioni di cui hanno bisogno: tutto quello che devono fare è eseguire una semplice ricerca e il contenuto pertinente apparirà sullo schermo del loro computer. Inoltre, poiché più persone possono accedere agli stessi documenti simultaneamente, non è necessario attendere per ottenere record specifici, così gli analisti possono mettersi subito al lavoro".

E continua: "Con un accesso più semplice ai contenuti e processi più automatizzati, i nostri analisti possono gestire il proprio workload in modo molto più efficace e gestire un volume di lavoro molto più elevato rispetto a prima".

I miglioramenti in termini di efficienza si sono tradotti in tempi di ciclo più brevi e notevoli risparmi sui costi, come spiega Paulo Januzzi, Direttore di Healthcare and Exchange: "Da quando abbiamo introdotto le soluzioni IBM Enterprise Content Management, abbiamo ridotto il tempo impiegato per analizzare le fatture mediche del 35% e abbiamo ridotto del 10% il tempo medio di elaborazione delle fatture. Il risultato è che gli analisti possono prendere decisioni più tempestive sul pagamento delle fatture e il CNU può rimborsare gli operatori sanitari più rapidamente, mantenendo buone relazioni con questi partner.

"Inoltre, riducendo al minimo l'uso del cartaceo e apportando altri miglioramenti ai processi, siamo riusciti a ridurre i costi amministrativi del 90%. Questo ha dato un enorme impulso ai nostri profitti.

L'adozione di contenuti e workflow elettronici ha consentito al CNU di abbattere le barriere alla crescita, consentendo all'azienda di ampliare le operazioni per gestire volumi di affari crescenti senza aumentare il numero di dipendenti.

Felipe Garcia Rios osserva: "Con le soluzioni IBM Enterprise Content Management abbiamo portato l'elaborazione delle fatture mediche a un livello superiore. I team lavorano in modo più rapido e accurato e siamo stati in grado di gestire un carico di lavoro molto più elevato senza assumere ulteriore personale. Ora disponiamo delle solide basi di cui abbiamo bisogno per continuare a far crescere la nostra attività e fornire un servizio sempre eccellente ai nostri partner e clienti, che si affidano a noi per un accesso conveniente all'assistenza sanitaria".

Il Central Nacional Unimed (CNU) (link esterno a ibm.com) vende e gestisce piani di assicurazione sanitaria per conto di Unimed, la più grande cooperativa nel ramo dell'assistenza sanitaria del Brasile. Fondato nel 1998, il CNU serve più di 1,67 milioni di clienti e impiega oltre 1.400 persone.